2024年1月份典型案例教育材料
寧夏銀川富洋燒烤店“6•21”
特別重大燃氣爆炸事故致31人死亡
2023年6月21日20時(shí)37分許，寧夏回族自治區銀川市興慶區富洋燒烤民族街店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)富洋燒烤店）發(fā)生一起特別重大燃氣爆炸事故，造成31人死亡、7人受傷，直接經(jīng)濟損失5114.5萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視。習近平總書(shū)記立即作出重要指示批示，強調這起事故造成多人傷亡，令人痛心、教訓深刻。要全力做好傷員救治和傷亡人員家屬安撫工作，盡快查明事故原因，依法嚴肅追究責任。各地區和有關(guān)部門(mén)要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅持人民至上、生命至上，以“時(shí)時(shí)放心不下”的責任感，抓實(shí)抓細工作落實(shí)，盯緊苗頭隱患，全面排查風(fēng)險。近期有關(guān)部門(mén)要開(kāi)展一次安全生產(chǎn)風(fēng)險專(zhuān)項整治，加強重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)領(lǐng)域安全監管，有效防范重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生，切實(shí)保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。李強總理作出批示，要全力救治傷員，穩妥做好善后處置，確保社會(huì )大局穩定，并盡快查明事故原因，依法依規，嚴肅追責。要督促各地引以為戒，強化安全責任落實(shí)，突出重點(diǎn)領(lǐng)域和薄弱環(huán)節，全面排查安全風(fēng)險隱患，堅決遏制各類(lèi)重特大事故發(fā)生。丁薛祥、何立峰、張國清、劉國中、王小洪、吳政隆等國務(wù)院領(lǐng)導同志也作出批示，提出明確要求。
為認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記重要指示批示精神，按照李強總理等領(lǐng)導同志批示要求，依據有關(guān)法律法規，經(jīng)國務(wù)院批準，成立了由應急管理部牽頭，公安部、住房城鄉建設部、商務(wù)部、市場(chǎng)監管總局、國家消防救援局、全國總工會(huì )和寧夏回族自治區人民政府參加的國務(wù)院寧夏銀川富洋燒烤店“6·21”特別重大燃氣爆炸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組）。同時(shí)，邀請燃氣、消防、氣瓶、管閥、爆炸和建筑等方面的專(zhuān)家參與事故調查。中央紀委國家監委成立事故追責問(wèn)責審查調查組，對地方有關(guān)黨委政府、相關(guān)部門(mén)和公職人員涉嫌違法違紀及失職瀆職問(wèn)題開(kāi)展調查。
在黨中央堅強領(lǐng)導下，按照國務(wù)院決策部署，調查組以對黨和人民高度負責的態(tài)度，堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)資料查閱、座談交流、現場(chǎng)勘驗、實(shí)地調查、物證鑒定、視頻分析、模擬實(shí)驗、詢(xún)問(wèn)談話(huà)、理論計算與分析以及專(zhuān)家評估論證等多種方式，查明了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡情況，查明了富洋燒烤店和氣瓶檢驗、充裝、配送等單位有關(guān)情況和責任，查明了地方有關(guān)黨委政府、相關(guān)部門(mén)在監管方面存在的問(wèn)題和相關(guān)人員的責任；同時(shí)，調查組舉一反三、以點(diǎn)帶面，深入剖析事故暴露的突出問(wèn)題，總結事故主要教訓，提出整改和防范措施建議。
調查認定：寧夏銀川富洋燒烤店“6·21”特別重大燃氣爆炸事故是一起因相關(guān)企業(yè)違法違規檢驗、經(jīng)營(yíng)，并配送不符合標準的液化石油氣瓶，燒烤店在使用中違規操作發(fā)生泄漏爆炸，地方黨委政府及其有關(guān)部門(mén)履職不到位、燃氣安全失管失控，造成的生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故有關(guān)情況
（一）事故發(fā)生單位情況
富洋燒烤店是以燒烤為主，具有卡拉OK功能的餐廳，法定代表人馬云林，實(shí)際控制人劉國、張洪顯夫妻。該店位于銀川市興慶區民族南街新世紀花園二組團13號樓，由17號、18號營(yíng)業(yè)房連成一體，共兩層，總建筑面積為366.56平方米。所在建筑物建成于2004年3月，該房屋自2006年投入使用 ，先后開(kāi)設過(guò)3家餐廳。自2011年起，富洋燒烤店實(shí)際控制人開(kāi)始承租該房屋營(yíng)業(yè)；2015年底進(jìn)行了裝修，一樓設有廚房（分燒烤區和熱菜區）、收銀臺和9個(gè)卡座；二樓改造裝修成9個(gè)具有卡拉OK功能的包間，每個(gè)包間設有卡拉OK設備設施；于2016年4月29日再次投入營(yíng)業(yè)
（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
通過(guò)查看事發(fā)前監控視頻、問(wèn)詢(xún)店員等還原了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
2023年6月14日，寧夏鉑瀾能源有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鉑瀾公司）工作人員將2個(gè)50公斤的氣液雙相液化石油氣鋼瓶（俗稱(chēng)“雙嘴瓶”）配送至富洋燒烤店，并將調壓器安裝在涉事鋼瓶的氣相閥上，用氣正常。
6月20日23時(shí)49分，店員馬虎山在打掃衛生時(shí)，卸下涉事鋼瓶氣相閥上的調壓器，將鋼瓶轉動(dòng)挪出，之后平推回原位，導致原本朝內的液相閥朝外，并誤將氣相閥調壓器安裝到液相閥上。
21日18時(shí)16分起，后廚主管李志祥當天第一次打開(kāi)涉事鋼瓶進(jìn)行燒烤，共斷續使用三次，發(fā)現瓶閥與調壓器連接處異常，有微量泄漏、聞到異味，誤認為調壓器存在問(wèn)題，便將調壓器卸下，做外觀(guān)檢查后裝回液相閥繼續使用；20時(shí)許，李志祥再次發(fā)現異常，隨即關(guān)閉液相閥，卸下調壓器進(jìn)行拆解，發(fā)現內部構件損壞，并告知前廳經(jīng)理海軍。
20時(shí)11分58秒，海軍致電鉑瀾公司，被告知“先把閥門(mén)關(guān)上之后就不要亂動(dòng)了，公司這邊盡快安排售后到店內維修處理”。
20時(shí)18分24秒，海軍進(jìn)入后廚，查看調壓器后，安排李志祥到五金店購買(mǎi)調壓器；29分49秒，李志祥返回將購買(mǎi)的調壓器（經(jīng)鑒定為假冒偽劣產(chǎn)品）仍誤裝回液相閥上，并多次嘗試點(diǎn)火，均沒(méi)有成功。
20時(shí)36分24秒，海軍讓馬虎山去搬另一只備用鋼瓶，同時(shí)開(kāi)始拆卸涉事鋼瓶的調壓器；36分42秒，調壓器與液相閥的接口處有少量“白霧”狀液化石油氣噴出（第一次噴射狀泄漏），海軍快速將調壓器頂回后“白霧”消失；36分51秒，李志祥在關(guān)閉液相閥時(shí)擰錯了方向，由“關(guān)”為“開(kāi)”，噴出長(cháng)約3米的“白霧”（第二次噴射狀泄漏）；37分19秒，海軍關(guān)閉液相閥未果，誤拉動(dòng)連接調壓器的軟管，導致泄漏量加大；37分54秒，泄漏的液化石油氣與空氣混合達到爆炸極限，遇廚房?jì)日谑褂锰烊粴獾脑罹呙骰鸢l(fā)生爆炸。經(jīng)模擬測算，參與爆炸的液化石油氣量為4.85-6.06公斤。
（三）人員傷亡情況事故
共造成31人死亡，其中一樓2人、二樓29人；7人受傷，均位于一樓大廳。死亡的31人中，店員4人、顧客27人；受傷的7人中，店員5人、顧客2人。
二、事故直接原因
通過(guò)對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘查、取樣、檢測，經(jīng)水介質(zhì)模擬液化石油氣噴射試驗和液化石油氣泄漏燃燒實(shí)驗驗證，以及委托第三方機構進(jìn)行爆炸數值模擬，調查認定事故的直接原因是：液化石油氣配送企業(yè)違規向燒烤店配送有氣相閥和液相閥的“雙嘴瓶”，店員誤將氣相閥調壓器接到液相閥上，使用發(fā)現異常后擅自拆卸安裝調壓器造成液化石油氣泄漏，處置時(shí)又誤將閥門(mén)反向開(kāi)大，導致大量泄漏噴出，與空氣混合達到爆炸極限，遇廚房?jì)让骰鸢l(fā)生爆炸進(jìn)而起火。由于沒(méi)有組織疏散、唯一樓梯通道被炸毀的隔墻嚴重堵塞、二樓臨街窗戶(hù)被封堵并被錨固焊接的鋼制廣告牌完全阻擋，嚴重影響人員逃生，導致傷亡擴大。具體情況如下：
（一）送錯氣瓶。富洋燒烤店用氣設施沒(méi)有氣化裝置，按規定只能使用僅有氣相閥的“單嘴瓶”，而配送公司卻違規配送了“雙嘴瓶”。此類(lèi)“雙嘴瓶”的液相閥、氣相閥接口內徑相同、外觀(guān)極其相似，為避免接錯，2017年出臺的相關(guān)標準規定將液相閥更換為大口徑的，以便與小口徑的氣相閥有所區別，但配送的涉事“雙嘴瓶”液相閥并沒(méi)有更換，埋下了接錯隱患。
（二）接錯瓶閥。店內的“雙嘴瓶”調壓器本來(lái)接在氣相閥上，事發(fā)前一天晚上，燒烤店員工為方便打掃衛生，卸下調壓器，旋轉移出“雙嘴瓶”，但在移回原位時(shí)液相閥和氣相閥朝向異位，員工誤把液相閥當成了氣相閥，并將調壓器錯接到液相閥上。一旦開(kāi)閥使用，極易導致調壓器損壞、液化石油氣泄漏。
（三）擅自拆裝。事發(fā)當天晚上，店員擰開(kāi)閥門(mén)用氣燒烤時(shí)發(fā)現異常、聞到異味，相繼兩次擅自拆卸安裝調壓器，在第三次卸下調壓器后又違規拆解，發(fā)現損壞后致電詢(xún)問(wèn)配送公司，但沒(méi)有聽(tīng)從勸阻，自行購置劣質(zhì)調壓器又接回液相閥上。至此，在反復操作中一直沒(méi)有意識到本應接到氣相閥的調壓器被錯接到液相閥上。在第四次拆卸調壓器時(shí)，由于未關(guān)閉閥門(mén)發(fā)生泄漏，此時(shí)本應緊急關(guān)閉閥門(mén)，卻誤將閥門(mén)反向開(kāi)大，處置中又誤拉連接軟管，使接口進(jìn)一步松動(dòng)，導致泄漏加劇。
（四）泄漏爆炸。液化石油氣主要成分是丙烷和丁烷，泄漏爆炸要達到兩個(gè)條件：一是泄漏氣化蔓延擴散與空氣混合達到1.5%-9.5%的爆炸極限，經(jīng)模擬測算，泄漏的液化石油氣平均濃度達到4%-5%；二是要有點(diǎn)火源，事發(fā)時(shí)因現場(chǎng)有正在使用天然氣烹煮的灶具，泄漏的液化石油氣與空氣混合達到爆炸極限遇到明火發(fā)生爆炸，進(jìn)而引發(fā)起火。
（五）傷亡擴大。一是沒(méi)有組織疏散。液化石油氣從20時(shí)36分51秒開(kāi)始大量泄漏到37分54秒爆炸，有1分3秒的疏散時(shí)間。期間，燒烤店經(jīng)理讓店員趕快報警，但沒(méi)有通知一、二樓顧客撤離，錯失了人員逃生的最佳時(shí)機。二是唯一樓梯通道被堵。富洋燒烤店作為具有卡拉OK功能的餐廳本應有2個(gè)樓梯通道，但實(shí)際只有1個(gè)，又被炸毀的隔墻、冰箱等物體嚴重堵塞，二樓部分被困人員無(wú)法通過(guò)該處逃生。三是二樓臨街窗戶(hù)被堵。店主在裝修卡拉OK包房時(shí)為隔音用裝飾板、巖棉等封堵成墻，又采用錨固焊接的鋼制廣告牌將其完全封堵，造成“堵上加堵”，致使二樓部分被困人員無(wú)法通過(guò)窗戶(hù)逃生，最終造成二樓被困人員傷亡擴大
三、事故應急處置情況
事故發(fā)生后，應急管理部、住房城鄉建設部、商務(wù)部、市場(chǎng)監管總局等有關(guān)部門(mén)迅速響應，組成聯(lián)合工作組趕赴現場(chǎng)指導事故救援處置工作。寧夏回族自治區、銀川市黨委和政府迅速響應，主要領(lǐng)導立即趕赴現場(chǎng)，成立指揮部，組織專(zhuān)業(yè)力量開(kāi)展搶險救援工作。寧夏應急管理部門(mén)協(xié)調相關(guān)部門(mén)單位及時(shí)開(kāi)展應急處置工作；寧夏消防部門(mén)共調集5個(gè)消防救援站、20輛消防車(chē)、102名指戰員第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)救援；寧夏衛生健康部門(mén)調派18輛急救車(chē)、71名急救人員轉運救治傷員，在國家衛生健康委的指導下，應急總醫院、寧夏醫科大學(xué)總醫院組織醫療專(zhuān)家采取一人一策急救措施；寧夏公安機關(guān)組織警力疏導道路交通、維護現場(chǎng)秩序；通信、電力、燃氣等部門(mén)組織做好通信保障、電力搶修、燃氣管道維護等各項保障工作。
此次事故現場(chǎng)救援情況復雜。爆炸沖擊波使建筑結構部分受損嚴重，面臨坍塌風(fēng)險；現場(chǎng)1個(gè)50公斤液化石油氣瓶正在泄漏燃燒、另1個(gè)受高溫烘烤呈現灼紅色，戶(hù)外天然氣管道被炸斷，面臨再次爆炸風(fēng)險；唯一樓梯通道和二樓窗戶(hù)都被完全封堵；爆炸產(chǎn)生的大量高溫濃煙和有毒有害氣體，與一樓廚房?jì)瓤扇嘉�、室外油煙道和二樓儲物間著(zhù)火產(chǎn)生的高溫有毒煙氣，混合聚集在面積狹小、空間密閉的二樓。
銀川市消防救援支隊于21日20時(shí)38分24秒接警，消防救援人員于20時(shí)46分到達現場(chǎng)，冒著(zhù)坍塌和再次爆炸的風(fēng)險，在用高壓水槍給正在燃燒的氣瓶降溫滅火的同時(shí)，對封堵的樓梯間進(jìn)行高強度、不間斷破拆清障，打開(kāi)救援通道。為從臨街窗戶(hù)再打開(kāi)一條救援通道，調集了裝有大功率牽引絞盤(pán)的搶險救援車(chē)，經(jīng)3次拖拽拉出一條縫隙，分批次進(jìn)入搜尋、轉移被困人員，至23時(shí)40分，經(jīng)過(guò)2個(gè)多小時(shí)的艱苦救援，共搜救出31名被困人員，并開(kāi)展15輪排查確認，確保被困人員沒(méi)有遺漏，未發(fā)生次生事故。
四、地方黨委政府及其有關(guān)部門(mén)單位主要問(wèn)題
（一）專(zhuān)項整治敷衍了事。為貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于燃氣安全重要指示批示精神，深刻汲取事故教訓，2020年以來(lái)國務(wù)院安委會(huì )和住房城鄉建設、市場(chǎng)監管等部門(mén)先后組織開(kāi)展了多次專(zhuān)項整治，但寧夏回族自治區、銀川市、興慶區部署遲緩、推動(dòng)不力，流于形式、層層拖延衰減。其中，在2021年11月開(kāi)展為期一年的全國城鎮燃氣安全排查整治中，銀川市滯后全國部署4個(gè)月、興慶區滯后近8個(gè)月；寧夏排查出的22項重大隱患中，由國務(wù)院安委會(huì )督導發(fā)現的就有19項，自己主動(dòng)排查發(fā)現的僅3項。餐飲場(chǎng)所安裝燃氣泄漏報警器作為專(zhuān)項整治重要任務(wù)，事故后銀川市抽查發(fā)現安裝率僅為69.2%，富洋燒烤店沒(méi)有安裝液化石油氣泄漏報警裝置；2023年2月至5月國務(wù)院安委會(huì )綜合檢查組對寧夏進(jìn)行了兩輪檢查，第一輪就查出銀川市兩家餐廳未安裝燃氣泄漏報警器，銀川市進(jìn)行了整改，但未舉一反三全面排查，第二輪抽查發(fā)現這兩家附近的餐廳仍未安裝。在2022年7月開(kāi)展的全國城鎮燃氣安全整治“百日行動(dòng)”中，寧夏因工作部署不緊不實(shí)，階段性安全隱患排查數為零、執法檢查數為零，被國務(wù)院安委辦點(diǎn)名通報后，至事發(fā)前仍沒(méi)有徹底整改，致使50公斤“雙嘴瓶”違規檢驗、充裝、配送、使用等全鏈條突出問(wèn)題隱患沒(méi)有得到有效整治，養癰遺患、釀成惡果。
（二）源頭管理失職失責。2021年3月住房城鄉建設部牽頭會(huì )同五部委印發(fā)關(guān)于加強瓶裝液化氣安全管理的指導意見(jiàn)，主要為規范瓶裝液化氣經(jīng)營(yíng)、儲存、充裝、運輸和使用等工作，防范事故發(fā)生。文件到了寧夏回族自治區住房城鄉建設廳后，主要負責人在具體擬辦意見(jiàn)的基礎上簽批“做好工作”，但一批了之，從主管副職到業(yè)務(wù)處室、工作人員也都一閱了之，既沒(méi)有轉發(fā)更沒(méi)有研究提出落實(shí)措施，致使這一全國性的專(zhuān)項工作在寧夏斷檔落空。市場(chǎng)監管總局2019年發(fā)文專(zhuān)門(mén)對“雙嘴瓶”瓶閥選用、監督檢驗等進(jìn)行部署，但寧夏回族自治區市場(chǎng)監管廳卻無(wú)視該文已在網(wǎng)上公開(kāi)發(fā)布，以沒(méi)有收到為由，未推動(dòng)落實(shí)。充裝公司寧夏龍江清潔能源有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)龍江公司）2016年申領(lǐng)燃氣經(jīng)營(yíng)許可證時(shí)，無(wú)一人持有從業(yè)人員資格證書(shū)，法定代表人也無(wú)資格證書(shū)，但銀川市燃氣主管、行政審批部門(mén)層層把關(guān)卻層層失守，為其發(fā)證。同樣的問(wèn)題也出現在市場(chǎng)監管部門(mén)，在2022年寧夏國華檢測技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國華公司）“掛證”頂替、弄虛作假的情況下，卻為其頒發(fā)特種設備檢驗檢測機構核準證，2022年7月銀川市市場(chǎng)監管局因發(fā)現其存在突出問(wèn)題，提出撤銷(xiāo)資質(zhì)證書(shū)的建議，但寧夏回族自治區市場(chǎng)監管廳只責令進(jìn)行處罰、未予撤銷(xiāo)。監管和審批部門(mén)不履職不作為，致使這2家公司長(cháng)期違法違規、為所欲為，在源頭管理上為事故埋下重大安全隱患。
（三）氣瓶檢驗充裝弄虛作假。2018年市場(chǎng)監管總局發(fā)文要求，“雙嘴瓶”必須符合《液化石油氣瓶閥》（GB/T7512-2017）液相閥與氣相閥口徑有明顯區別的規定，以避免接錯導致事故。但國華公司沒(méi)有執行該要求，對龍江公司送檢的包括涉事氣瓶在內的227只氣瓶檢驗時(shí)，沒(méi)有更換大口徑液相閥，致使不符合標準的涉事氣瓶通過(guò)檢驗，流入市場(chǎng)繼續使用。龍江公司也弄虛作假，采取“加芯”方式，將新標準“雙嘴瓶”的液相閥口徑改回老標準，以致與氣相閥同口徑，富洋燒烤店備用的“雙嘴瓶”就是該公司改后充裝的“問(wèn)題瓶”。據調查，經(jīng)龍江公司非法改動(dòng)的“問(wèn)題瓶”就多達近300只，流入餐飲場(chǎng)所，帶來(lái)嚴重安全隱患。
（四）燃氣經(jīng)營(yíng)配送使用管理混亂。鉑瀾公司無(wú)燃氣經(jīng)營(yíng)許可證，長(cháng)期非法從事燃氣經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，但銀川市燃氣管理部門(mén)“只管合法不管非法”，從未對鉑瀾公司進(jìn)行監督檢查。2022年11月以來(lái)，鉑瀾公司與富洋燒烤店簽訂供氣協(xié)議、收取供氣費用，2023年6月14日鉑瀾公司違規將涉事氣瓶送至富洋燒烤店，配送人員不掌握燃氣知識和檢修、搶險等技能，沒(méi)有告知“雙嘴瓶”的接錯風(fēng)險任由餐飲用戶(hù)自行更換。在使用環(huán)節，鉑瀾公司入戶(hù)“隨瓶安檢”流于形式，從未按協(xié)議對富洋燒烤店開(kāi)展調壓器、燃氣泄漏報警器、熄火保護裝置等“灶管閥”使用情況的檢查。
（五）餐飲場(chǎng)所安全失管漏管。銀川市燃氣管理部門(mén)只將燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)作為管理對象，未有效督促加強餐飲場(chǎng)所等用戶(hù)端的監管和指導，在組織開(kāi)展燃氣安全整治“百日行動(dòng)”及日常“雙隨機一公開(kāi)”聯(lián)合執法檢查中，一家餐飲燃氣用戶(hù)也沒(méi)有抽查檢查。寧夏回族自治區市場(chǎng)監管廳印發(fā)的自治區城鎮燃氣安全整治百日行動(dòng)工作通知中，提出重點(diǎn)開(kāi)展“灶管閥”等產(chǎn)品質(zhì)量監督檢查，但銀川市市場(chǎng)監管局沒(méi)有開(kāi)展，而是把之前2次常規的燃氣具質(zhì)量抽查結果替代“百日行動(dòng)”成果上報。銀川市餐飲企業(yè)共1.2萬(wàn)余家，市商務(wù)局擅自縮小管理范圍，只對274家“在庫”餐飲企業(yè)和大型商業(yè)綜合體進(jìn)行安全管理，致使富洋燒烤店等此類(lèi)餐廳長(cháng)期游離于行業(yè)管理之外。富洋燒烤店作為銀川知名的具有卡拉OK功能的餐廳，沒(méi)有按規定設置2個(gè)安全出口，又封堵二樓所有窗戶(hù)長(cháng)達7年之久，但市、區兩級消防部門(mén)對此類(lèi)風(fēng)險隱患視而不見(jiàn)，既沒(méi)有將其納入消防安全重點(diǎn)場(chǎng)所，也沒(méi)有納入“雙隨機一公開(kāi)”名錄庫進(jìn)行監督檢查。新華街派出所2次認定富洋燒烤店不具備2個(gè)安全出口，但未督促整改、移交處罰。
（六）執法檢查寬松軟虛。在全國城鎮燃氣安全排查整治期間的2022年2月至8月，銀川市在1萬(wàn)多家燃氣使用單位中僅執法檢查20家，實(shí)施行政處罰500元，力度明顯偏軟；被寧夏回族自治區通報后，銀川市進(jìn)行了整改，11月15日上報信息“在燃氣領(lǐng)域執法檢查101次、處罰12家、處罰金額36.6萬(wàn)元”，經(jīng)查實(shí)際僅實(shí)施處罰8起、共處罰金27.94萬(wàn)元。銀川市供熱燃氣服務(wù)中心對龍江公司檢查15次都沒(méi)有發(fā)現50公斤問(wèn)題瓶。銀川市綜合執法監督局在燃氣行業(yè)日常執法中不主動(dòng)作為，坐等燃氣管理部門(mén)送線(xiàn)索上門(mén)，2019年成立以來(lái)僅主動(dòng)查辦1起燃氣案件；對違法案件“有案不立、查案不力”，接到移送線(xiàn)索13起,但立案只有7起，其中對4起“無(wú)證經(jīng)營(yíng)”案件當作一般案件查處，僅對“黑氣”販子處罰幾百元了事，更沒(méi)有對違法供氣企業(yè)進(jìn)行查處，縱容“黑氣瓶”泛濫成災。經(jīng)查，龍江公司與包括涉事企業(yè)在內的30多家“黑氣”販子有合作關(guān)系，長(cháng)期違法給“黑氣瓶”充氣。
五、事故涉及有關(guān)方面的具體責任
（一）涉事有關(guān)企業(yè)
1.富洋燒烤店
違規使用管道天然氣和液化石油氣“雙氣源”，未設置專(zhuān)用氣瓶間，使用超過(guò)2米的橡膠軟管、可調節式調壓器、無(wú)熄火保護裝置灶具，未安裝液化石油氣泄漏報警裝置，不具備安全用氣條件。在裝修時(shí)未按要求設置2個(gè)安全出口，違規將二樓外窗全部封堵，設置影響逃生和滅火救援的廣告牌，不符合消防疏散條件要求，且未申報營(yíng)業(yè)前消防安全檢查擅自投入使用。安全培訓流于形式，員工不掌握燃氣安全相關(guān)知識，不清楚50公斤“雙嘴瓶”安全風(fēng)險，違規操作處置。未制定燃氣應急處置預案，未定期組織應急演練，發(fā)現燃氣使用異常后未按照燃氣企業(yè)要求關(guān)閉瓶閥并等待上門(mén)維修，而是自行購買(mǎi)調壓器更換，在燃氣大量泄漏時(shí)，未組織人員立即撤離。
2.龍江公司
違規取得燃氣經(jīng)營(yíng)許可和氣瓶充裝許可，資質(zhì)申報材料弄虛作假，持燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)從業(yè)人員培訓考核證人員不足，違規用鉑瀾公司員工充當本公司經(jīng)營(yíng)負責人、技術(shù)負責人，未按規定配備專(zhuān)職安全管理員、充裝人員。違規在50公斤新標準“雙嘴瓶”液相閥“加芯”，將其變?yōu)槔蠘藴蕷馄�，放任其流入無(wú)氣化裝置的餐飲場(chǎng)所，帶來(lái)錯接風(fēng)險。違規長(cháng)期使用“口袋碼”充裝非自有氣瓶，向無(wú)燃氣經(jīng)營(yíng)許可的鉑瀾公司和30多個(gè)“黑氣”販子提供用于經(jīng)營(yíng)的燃氣。企業(yè)安全管理混亂，未建立全員安全生產(chǎn)責任制，未開(kāi)展針對性安全教育培訓，安全投入嚴重不足。
3.鉑瀾公司
未取得燃氣經(jīng)營(yíng)許可證，擅自從事燃氣經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，相關(guān)從業(yè)人員未經(jīng)燃氣管理部門(mén)培訓考核。配送管理混亂，將不符合規定的50公斤“雙嘴瓶”送至無(wú)氣化裝置[12]、不具備安全用氣條件的富洋燒烤店，并一次性配送2只，放任用戶(hù)自行換瓶連灶。入戶(hù)安檢流于形式，未盡安全宣傳義務(wù)，未告知50公斤“雙嘴瓶”安全風(fēng)險，未對不具備安全用氣條件的富洋燒烤店停止供氣。
4.國華公司
在無(wú)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、持證檢驗員的情況下，違規通過(guò)“掛證”、冒充有證人員等不正當方式騙取特種設備檢驗檢測機構核準證，在被市場(chǎng)監管部門(mén)檢查發(fā)現后，繼續弄虛作假應付檢查。未按要求為涉事氣瓶在內的老標準50公斤“雙嘴瓶”更換新標準大口徑液相瓶閥，放任不合規氣瓶流入市場(chǎng)。氣瓶檢驗弄虛作假，無(wú)證檢驗人員不按技術(shù)規程進(jìn)行氣瓶檢驗工作，并多次假冒有證人員簽名出具氣瓶檢驗報告。
5.哈納斯公司（為涉事企業(yè)管道天然氣供氣企業(yè)）不認真履行入戶(hù)安檢職責，發(fā)現富洋燒烤店使用“雙氣源”、灶具無(wú)熄火保護裝置、無(wú)切斷閥等問(wèn)題后，未按規定停止供應天然氣，也未向有關(guān)部門(mén)報告。
（二）有關(guān)部門(mén)
1.燃氣管理部門(mén)
（1）興慶區住房城鄉建設局在城鎮燃氣安全排查整治工作中未按要求履行牽頭職責，工作部署遲緩，工作方案晚于國家層面部署近8個(gè)月，牽頭開(kāi)展燃氣安全整治“百日行動(dòng)”不力，落實(shí)不嚴不實(shí)不細。
（2）銀川市供熱燃氣服務(wù)中心
對龍江公司燃氣經(jīng)營(yíng)許可把關(guān)不嚴，現場(chǎng)審查不認真，未發(fā)現其持證人員數量不足、用非本公司員工冒充技術(shù)負責人和經(jīng)營(yíng)負責人、申報材料缺少關(guān)鍵要件等明顯問(wèn)題。“只管合法、不管非法”，放任鉑瀾公司長(cháng)期無(wú)證經(jīng)營(yíng)，對轄區內大量存在的“黑氣”販子查處不力。日常監督檢查嚴重不負責任，對龍江公司的15次檢查中，均未發(fā)現其違規為50公斤“雙嘴瓶”液相閥“加芯”、違規售氣、持證人員數量不足等嚴重違法違規問(wèn)題。對燃氣使用環(huán)節安全長(cháng)期失管，從未對銀川市餐飲企業(yè)違規使用不合格燃氣具、未安裝燃氣泄漏報警器等問(wèn)題進(jìn)行檢查。專(zhuān)項整治工作部署嚴重滯后且敷衍了事，統計數據任由實(shí)際未開(kāi)展工作的企業(yè)自行編造。
（3）銀川市市政管理局
未認真履行燃氣行業(yè)管理職責，沒(méi)有建立燃氣安全管理協(xié)調機制，未組織相關(guān)部門(mén)研究解決燃氣安全突出問(wèn)題，對縣（市）燃氣安全工作指導缺失。市場(chǎng)準入把關(guān)不嚴，將燃氣經(jīng)營(yíng)許可審查職能完全交由燃氣服務(wù)中心負責，對其審查把關(guān)不嚴等問(wèn)題失管，導致不滿(mǎn)足經(jīng)營(yíng)條件的企業(yè)進(jìn)入市場(chǎng)。監管執法不嚴格，對銀川市燃氣市場(chǎng)長(cháng)期存在的無(wú)證經(jīng)營(yíng)、違法充裝、違法銷(xiāo)售、跨區域經(jīng)營(yíng)，特別是“黑氣”販子猖獗等問(wèn)題查處不力。長(cháng)期對燃氣使用環(huán)節安全失管,從未對銀川市餐飲企業(yè)違規使用不合格燃氣具、未安裝燃氣泄漏報警器等問(wèn)題進(jìn)行檢查。與市綜合執法監督局建立的行政執法協(xié)作機制不規范，擅自降低燃氣安全行政處罰力度。專(zhuān)項整治工作不作為問(wèn)題突出，簡(jiǎn)單將專(zhuān)項整治工作完全交由燃氣服務(wù)中心，工作部署嚴重滯后且敷衍了事，企業(yè)實(shí)際未開(kāi)展工作，統計數據任由企業(yè)自行編造。
（4）寧夏回族自治區住房城鄉建設廳
未認真履行燃氣行業(yè)管理職責，未牽頭落實(shí)《住房和城鄉建設部等部門(mén)關(guān)于加強瓶裝液化石油氣安全管理的指導意見(jiàn)》，收到文件后一閱了之，既未轉發(fā)部署，也沒(méi)有按要求建立相關(guān)制度。對市縣監督指導不力，未督促銀川等市縣加強燃氣經(jīng)營(yíng)許可審批、執法檢查，未嚴厲查處無(wú)證經(jīng)營(yíng)、違法充裝、違法銷(xiāo)售、跨區域經(jīng)營(yíng)，特別是“黑氣”販子猖獗等違法違規行為。對轄區內燃氣使用環(huán)節安全監管長(cháng)期缺位的問(wèn)題失察。專(zhuān)項整治工作重部署輕落實(shí)，對銀川市、興慶區專(zhuān)項整治工作部署嚴重滯后、上報數據嚴重失實(shí)以及餐飲企業(yè)違規使用不合格燃氣具、未安裝燃氣泄漏報警器等問(wèn)題督促檢查不力，在被通報以后仍未采取有效措施整改。
2.市場(chǎng)監管部門(mén)
（1）銀川市市場(chǎng)監管局興慶區分局
對市場(chǎng)監管總局液化石油氣瓶閥更換有關(guān)工作部署落實(shí)不力，未查處國華公司不按新標準更換50公斤“雙嘴瓶”液相閥的問(wèn)題。未嚴格查處國華公司人員“掛證”、不按技術(shù)規程檢驗、檢驗報告由他人冒簽等嚴重違法違規行為，在國華公司未整改到位的情況下，違規作出“整改通過(guò)”的結論，并以最低標準進(jìn)行處罰。未按要求全面排查流通領(lǐng)域燃氣具產(chǎn)品質(zhì)量安全隱患，打擊假冒偽劣“灶管閥”產(chǎn)品不力。
（2）銀川市市場(chǎng)監管局西夏區分局
作為觀(guān)察員在參與龍江公司氣瓶充裝許可工作中，未認真履行監督職責，對企業(yè)持證人員數量不足等問(wèn)題失察。執法檢查流于形式，對龍江公司充裝人員配備不足、氣瓶超期未檢、違規為50公斤“雙嘴瓶”液相閥“加芯”、使用“口袋碼”充裝非自有氣瓶等違法違規行為查處不力。未按要求全面排查流通領(lǐng)域燃氣具產(chǎn)品質(zhì)量安全隱患，打擊假冒偽劣“灶管閥”產(chǎn)品不力。
（3）銀川市市場(chǎng)監管局
對市場(chǎng)監管總局液化石油氣瓶閥更換有關(guān)工作部署落實(shí)不力，對興慶區分局未查處國華公司不按新標準更換50公斤“雙嘴瓶”液相閥的問(wèn)題失察。對充裝企業(yè)和檢驗機構監管不到位，未督促指導興慶區、西夏區分局嚴肅查處轄區內氣瓶充裝企業(yè)持證人員配備不足、違規為50公斤“雙嘴瓶”液相閥“加芯”、使用“口袋碼”充裝非自有氣瓶、氣瓶檢驗機構人員“掛證”、不按技術(shù)規程檢驗、檢驗報告由他人冒簽等嚴重違法違規行為。未落實(shí)自治區市場(chǎng)監管廳增加燃氣具及相關(guān)產(chǎn)品抽檢批次和頻次的要求，未全面排查流通領(lǐng)域燃氣具產(chǎn)品質(zhì)量安全隱患，打擊假冒偽劣“灶管閥”產(chǎn)品不力。
（4）寧夏回族自治區市場(chǎng)監管廳
對市場(chǎng)監管總局液化石油氣瓶閥更換有關(guān)工作部署落實(shí)不力，未對文件落實(shí)情況進(jìn)行督促檢查，對銀川市未組織落實(shí)更換新標準瓶閥的問(wèn)題失察。在銀川市市場(chǎng)監管局、興慶區分局和寧夏特種設備檢查中心均建議撤銷(xiāo)國華公司資質(zhì)的情況下，仍不依法處理，書(shū)面要求銀川市市場(chǎng)監管局降格處罰，放任不符合條件的企業(yè)開(kāi)展氣瓶檢驗工作。未認真落實(shí)特種設備檢驗檢測機構許可評審人員專(zhuān)技能培訓、考核、使用和監督制度，對現場(chǎng)評審組未嚴格審驗國華公司人員配備、檢驗實(shí)操等問(wèn)題失察，在源頭上沒(méi)有把好市場(chǎng)準入關(guān)。未督促市、縣市場(chǎng)監管部門(mén)有效打擊“黑氣瓶”、違法充裝等違法違規行為。未認真分析燃氣具質(zhì)量安全風(fēng)險，擅自減少重點(diǎn)工業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量安全監管目錄相關(guān)產(chǎn)品；對銀川市市場(chǎng)監管局未全面開(kāi)展燃氣具專(zhuān)項檢查、提高抽查頻次和力度失察失管。
3.消防部門(mén)
（1）興慶區消防救援大隊（原興慶區公安消防大隊）
在2016年對富洋燒烤店的監督抽查中，未發(fā)現其未經(jīng)營(yíng)業(yè)前消防安全檢查擅自投入使用、不具備2個(gè)安全出口、二樓包間外窗封堵等問(wèn)題。未按規定將富洋燒烤店納入“雙隨機、一公開(kāi)”檢查對象名錄庫，未制定消防安全重點(diǎn)場(chǎng)所清單并將富洋燒烤店納入消防安全重點(diǎn)場(chǎng)所。在“九小”場(chǎng)所消防安全百日專(zhuān)項整治工作中，對街道以及相關(guān)部門(mén)未發(fā)現富洋燒烤店外窗安裝影響逃生和滅火救援的廣告牌等問(wèn)題監督指導不力。履行對鄉鎮街道、新華街派出所的業(yè)務(wù)指導監督職責不到位，未發(fā)現新華街派出所日常消防監督檢查不嚴不實(shí)問(wèn)題。
（2）銀川市消防救援支隊（原銀川市公安消防支隊）
未認真研判分析和有效防范轄區內大量存在餐飲與卡拉OK相結合的業(yè)態(tài)帶來(lái)的消防安全風(fēng)險隱患。未及時(shí)發(fā)現和糾正興慶區消防救援大隊“雙隨機、一公開(kāi)”檢查對象名錄庫不符合“全覆蓋”要求、未制定消防安全重點(diǎn)場(chǎng)所清單等問(wèn)題。牽頭組織實(shí)施“九小”場(chǎng)所消防安全百日專(zhuān)項整治行動(dòng)工作不深入，對興慶區消防救援大隊工作存在盲區漏洞、未發(fā)現富洋燒烤店外窗影響逃生和滅火救援的廣告牌等問(wèn)題失管。
（3）寧夏消防救援總隊（原寧夏公安消防總隊）未認真汲取近年來(lái)重特大火災事故暴露出的外窗被廣告牌遮擋從而擴大人員傷亡的深刻教訓，未組織研判分析和有效防范銀川市大量存在餐飲與卡拉OK相結合的業(yè)態(tài)帶來(lái)的消防安全風(fēng)險隱患。對銀川市消防救援支隊組織實(shí)施“九小”場(chǎng)所消防安全百日專(zhuān)項整治行動(dòng)隱患排查工作不深入不細致的問(wèn)題失察。
4.商務(wù)部門(mén)
（1）興慶區商務(wù)和經(jīng)濟技術(shù)合作局
落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”要求不到位，擅自縮小行業(yè)管理范圍，只檢查轄區內大型商業(yè)綜合體等場(chǎng)所，導致大量中小餐飲企業(yè)長(cháng)期處于餐飲行業(yè)管理盲區。在歷次專(zhuān)項整治中，只發(fā)文部署，未認真檢查落實(shí)，督促指導餐飲企業(yè)落實(shí)燃氣安全管理規定不到位。
（2）銀川市商務(wù)局
落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”要求不到位，擅自縮小行業(yè)管理范圍，將行業(yè)管理范圍局限在大型商業(yè)綜合體等場(chǎng)所，把大量中小餐飲企業(yè)排除在行業(yè)管理范圍之外，并以該錯誤定位指導各縣（市、區）商務(wù)部門(mén)，形成管理盲區漏洞。專(zhuān)項整治工作不深入，對檢查發(fā)現的事故隱患，沒(méi)有督促整改閉環(huán)，未移送有關(guān)部門(mén)處罰。對部分餐飲場(chǎng)所未安裝燃氣泄漏報警器的問(wèn)題，督促興慶區排查整改不到位。
（3）寧夏回族自治區商務(wù)廳
落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”要求不到位，未有效督促28指導下級部門(mén)落實(shí)餐飲企業(yè)燃氣安全管理規定，未及時(shí)發(fā)現糾正銀川市擅自縮小餐飲行業(yè)管理范圍的行為。專(zhuān)項整治工作不深入，督促市級商務(wù)部門(mén)對餐飲企業(yè)進(jìn)行抽查檢查不力，隱患排查統計數據失真失實(shí)。對部分餐飲場(chǎng)所未安裝燃氣泄漏報警器的問(wèn)題，督促銀川市排查整改不到位。
5.綜合執法部門(mén)
（1）興慶區綜合執法監督局
在城鎮燃氣安全排查整治工作中，未按要求組織對非法燃氣經(jīng)營(yíng)點(diǎn)、燃氣企業(yè)用戶(hù)安全管理等進(jìn)行檢查。在2019年至今的日常檢查、門(mén)頭牌匾專(zhuān)項整治和“九小”場(chǎng)所百日專(zhuān)項整治中，對餐飲場(chǎng)所擅自設置門(mén)頭廣告影響逃生和滅火救援的問(wèn)題檢查不力。對新華街中隊執法檢查不嚴格的問(wèn)題失管。
（2）銀川市綜合執法監督局
執法檢查“寬松軟虛”，對龍江公司開(kāi)展的多次檢查均未發(fā)現其違規銷(xiāo)售、持證人員不足，鉑瀾公司無(wú)證經(jīng)營(yíng)等顯而易見(jiàn)的違法行為，在處罰多起“黑氣”案件中，法律條款適用錯誤，對“黑氣”販子處罰力度明顯偏輕，且未對違法提供經(jīng)營(yíng)燃氣的企業(yè)進(jìn)行處罰。未認真履行燃氣日常巡查和查處職責，行政處罰主要依靠其他部門(mén)移交線(xiàn)29索，未主動(dòng)對餐飲企業(yè)開(kāi)展執法。與市政管理局建立的行政執法協(xié)作機制不規范，擅自降低燃氣安全行政處罰力度。在歷次專(zhuān)項整治期間，未針對性部署開(kāi)展相關(guān)執法活動(dòng)。對興慶區綜合執法監督局未組織檢查餐飲場(chǎng)所擅自設置門(mén)頭廣告影響逃生和滅火救援等問(wèn)題失察。
6.行政審批部門(mén)
銀川市審批服務(wù)管理局在龍江公司歷次辦理《燃氣經(jīng)營(yíng)許可證》和《氣瓶充裝許可證》中，對審核要件把關(guān)不嚴，未審核出龍江公司持證人員不足、安全生產(chǎn)責任制度缺失、申報材料弄虛作假等明顯問(wèn)題，為不符合條件的企業(yè)核發(fā)資質(zhì)許可。
7.公安機關(guān)
（1）銀川市公安局興慶區分局新華街派出
2016年至事故發(fā)生前，未發(fā)現富洋燒烤店未經(jīng)營(yíng)業(yè)前消防安全檢查擅自投入使用、二樓包間外窗封堵等問(wèn)題。2018年檢查發(fā)現富洋燒烤店不具備2個(gè)安全出口問(wèn)題，但后續未督促整改，也未抄告消防部門(mén)，直到事故發(fā)生時(shí)仍未督促整改到位。未按規定將富洋燒烤店納入三級消防安全重點(diǎn)單位，在“九小”場(chǎng)所消防安全百日專(zhuān)項整治行動(dòng)中，未按要求對富洋燒烤店實(shí)施消防安全排查檢查。
（2）銀川市公安局興慶區分局督促新華街派出所履行日常消防監督管理和專(zhuān)項整治工作不力，未及時(shí)發(fā)現并糾正派出所日常消防安全監督檢查不到位、督促整改未閉環(huán)等問(wèn)題。
（三）地方黨委政府
1.新華街街道
貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神不到位，街道黨政主要領(lǐng)導對安全生產(chǎn)工作不重視，均不知道《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》。對近年來(lái)發(fā)生的典型事故教訓汲取不深刻，沒(méi)有認真研判轄區內餐飲經(jīng)營(yíng)企業(yè)存在的燃氣安全和消防安全風(fēng)險，對轄區內大量餐飲企業(yè)存在影響逃生和滅火救援的廣告牌問(wèn)題隱患視而不見(jiàn)，將燃氣安全隱患排查整治工作交給未經(jīng)培訓、不具備基本排查能力的網(wǎng)格員。
2.興慶區
貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神不到位，對近年來(lái)發(fā)生的典型事故教訓汲取不深刻，沒(méi)有認真研判轄區內餐飲企業(yè)存在的燃氣安全和消防安全風(fēng)險，未研究解決大量影響逃生和滅火救援的廣告牌問(wèn)題隱患。燃氣安全專(zhuān)項整治等工作部署遲緩、敷衍了事。對新華街街道排查燃氣安全和消防安全隱患工作不實(shí)不細等問(wèn)題失管失察。
3.銀川市
貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神不到位，統籌發(fā)展和安全存在偏差，對近年來(lái)發(fā)生的典型事故教訓汲取不深刻，沒(méi)有認真研判轄區內餐飲企業(yè)存在的燃氣安全和消防安全風(fēng)險，沒(méi)有從燃氣企業(yè)規劃布局、市場(chǎng)準入、監管執法和完善法規等方面推進(jìn)燃氣安全工作，未研究解決轄區內大量使用50公斤“雙嘴瓶”、“黑氣”販子猖獗、燃氣具市場(chǎng)大量銷(xiāo)售假冒偽劣產(chǎn)品、餐飲和卡拉OK相結合的新業(yè)態(tài)、餐飲場(chǎng)所廣告牌遮擋等問(wèn)題隱患。對市政管理、市場(chǎng)監管、消防、商務(wù)、綜合執法、公安等部門(mén)履行職責不到位的問(wèn)題失察失管。對市政管理局等有關(guān)部門(mén)干部不負責任、慵懶拖沓、業(yè)務(wù)能力差、慢作為不作為，報送數據弄虛作假，存在嚴重官僚主義和形式主義等突出問(wèn)題失察失管。
4.寧夏回族自治區貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神不到位，對近年來(lái)發(fā)生的典型事故教訓汲取不深刻，沒(méi)有認真研判轄區內燃氣市場(chǎng)和餐飲企業(yè)安全風(fēng)險，對住房城鄉建設、市場(chǎng)監管、消防、商務(wù)等部門(mén)履行職責不到位的問(wèn)題失察失管。對有關(guān)部門(mén)干部隊伍工作作風(fēng)不嚴不實(shí)、不作為慢作為等問(wèn)題失察失管。
六、對有關(guān)單位及責任人的處理建議
（一）司法機關(guān)已采取強制措施的人員
富洋燒烤店實(shí)際控制人劉國、張洪顯，法定代表人馬云林，店長(cháng)索善富等4人涉嫌重大責任事故罪，已被公安機關(guān)采取強制措施；前廳經(jīng)理海軍、后廚主管李志祥因在事故中重傷經(jīng)搶救無(wú)效死亡，不再追究刑事責任。
龍江公司、鉑瀾公司實(shí)際控制人王殿峰涉嫌重大責任事故罪，已被公安機關(guān)采取強制措施。
龍江公司法定代表人張曉東，鉑瀾公司法定代表人馬金禮，國華公司法定代表人周志國、生產(chǎn)負責人劉如華涉33嫌重大責任事故罪、提供虛假證明文件罪，已被公安機關(guān)采取強制措施。
（二）有關(guān)公職人員
對于在事故調查過(guò)程中發(fā)現的地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)的公職人員履職方面的問(wèn)題等線(xiàn)索及相關(guān)材料，移交中央紀委國家監委寧夏銀川“6·21”特別重大燃氣爆炸事故追責問(wèn)責審查調查組。
（三）事故涉及的有關(guān)單位和其他人員對富洋燒烤店、龍江公司、鉑瀾公司、國華公司等4家單位及其有關(guān)人員涉及違法違規問(wèn)題的行政處罰，移交寧夏回族自治區人民政府組織有關(guān)部門(mén)依法依規處理。事故發(fā)生后，寧夏回族自治區黨委政府立即開(kāi)展明查暗訪(fǎng)和專(zhuān)項整治，組織“換瓶開(kāi)窗”，歷史上首次召開(kāi)自治區黨委全會(huì )系統研究出臺“1+37+8”安全整改方案，嚴肅整飭干部隊伍，狠抓推動(dòng)落實(shí)。但鑒于寧夏回族自治區黨委政府對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，確實(shí)需要深刻反思、改進(jìn)工作，同時(shí)為了警示各有關(guān)方面特別是地方各級黨委政府更加深刻領(lǐng)會(huì )習近平總書(shū)記重要指示批示精神，統籌好發(fā)展和安全，堅決防范和遏制重特大事故發(fā)生，確保人民生命和財產(chǎn)安全，建議寧夏回族自治區黨委政府34向黨中央、國務(wù)院作出深刻檢查，并專(zhuān)題報告整改情況。
七、事故主要教訓
（一）該堅守的安全紅線(xiàn)沒(méi)有守住。習近平總書(shū)記反復強調,人命關(guān)天，發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)。這必須作為一條不可逾越的紅線(xiàn)。這個(gè)觀(guān)念一定要非常明確、非常強烈、非常堅定。事故暴露出，一些干部對這個(gè)觀(guān)念不夠明確、不夠強烈、不夠堅定，松了紅線(xiàn)、破了底線(xiàn)。因50公斤“雙嘴瓶”的問(wèn)題，一些地方已發(fā)生過(guò)傷亡事故，雖然國家層面部署了瓶閥更換工作，要求在用氣瓶4年檢驗期內完成更換，但有的地方考慮經(jīng)濟因素多、安全因素少，在徹底治理上搖擺不定，以致該堅決改而沒(méi)有改，該立即換而沒(méi)有換，更為嚴重的是涉事氣瓶已經(jīng)過(guò)了檢驗周期，越了安全紅線(xiàn)都沒(méi)改沒(méi)換。這警示我們，在安全治理上必須要堅持極限思維，以最高的標準治理最短的弱項，否則就會(huì )“底漏桶破”。像富洋燒烤店這類(lèi)餐廳，同時(shí)具有卡拉OK和就餐兩種業(yè)態(tài)，就應該嚴格按照國家標準設置2個(gè)安全出口，若僅當作一般的餐廳進(jìn)行管理，早晚會(huì )出大事。安全紅線(xiàn)就是生命線(xiàn)高壓線(xiàn)，紅線(xiàn)一旦逾越，安全必然破防。各地區和有關(guān)部門(mén)任何時(shí)候都要有戒懼之心，堅決守牢守好紅線(xiàn)，避免重蹈覆轍。
（二）該有的強烈責任感卻放松懈怠。習近平總書(shū)記強調，要以“時(shí)時(shí)放心不下”的責任感抓好安全生產(chǎn)。這告誡我們，安全風(fēng)險大，必須以極端認真負責的精神抓實(shí)每一項工作。但從事故暴露出的問(wèn)題看，地方一些干部安全風(fēng)險意識差，責任心不強，“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任沒(méi)有扛起扛好；有的部門(mén)領(lǐng)導干部對“三管三必須”認識仍有差距，調查詢(xún)問(wèn)時(shí)一個(gè)“必須”也沒(méi)有答對，更沒(méi)有主動(dòng)管主動(dòng)查；有的執法部門(mén)只執法不檢查，等著(zhù)別人提交線(xiàn)索，執起法來(lái)還“放水”；有的部門(mén)日常排查整治不履職，一股腦地推給鄉鎮街道和基層網(wǎng)格員；有的行業(yè)主管部門(mén)把執法錯當成安全管理的主要手段，認為自身沒(méi)有執法權就不去管，導致行業(yè)安全管理懸空。這些問(wèn)題不是能力問(wèn)題，根子是責任心問(wèn)題，若不從思想上解決，即使上級有明確規定要求也會(huì )敷衍應付、糊弄了事，甚至像寧夏回族自治區住房城鄉建設廳那樣將國家層面的專(zhuān)題部署文件一閱了之、不管不問(wèn)，可以說(shuō)一點(diǎn)責任心都沒(méi)有，出事是必然的。安全生產(chǎn)是一項實(shí)打實(shí)的工作，必須強化風(fēng)險意識、責任意識，始終繃緊神經(jīng)，決不能有絲毫松懈、半點(diǎn)馬虎。
（三）該全鏈條監管的卻掉鏈斷檔。燃氣安全涉及多個(gè)環(huán)節、多個(gè)部門(mén)，必須齊抓共管，哪一個(gè)掉了鏈子、出了問(wèn)題，都會(huì )引發(fā)事故。寧夏住房城鄉建設部門(mén)、銀川市36市政部門(mén)作為燃氣主管部門(mén)，在牽頭抓總這一環(huán)節上沒(méi)有發(fā)揮好應有作用，相關(guān)部門(mén)沒(méi)有形成合力，在經(jīng)營(yíng)和使用環(huán)節上也沒(méi)有管好；市場(chǎng)監管部門(mén)在氣瓶管理環(huán)節上沒(méi)有一抓到底，打擊治理“黑氣瓶”不力；商務(wù)部門(mén)在餐飲行業(yè)管理上，沒(méi)有同步落實(shí)好管行業(yè)必須管安全的要求，督促指導餐飲企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位；綜合執法部門(mén)、消防部門(mén)、公安派出所等在安全監督檢查上不嚴不實(shí)，像富洋燒烤店封堵窗戶(hù)這樣的突出問(wèn)題隱患滿(mǎn)大街都是，卻沒(méi)查沒(méi)改。安全生產(chǎn)不是某一家的事，全過(guò)程全鏈條監督管理的特點(diǎn)非常明顯，涉及到的所有部門(mén)都要從不同角度一起用心用力，只有各個(gè)環(huán)節都守住了，才能織密安全保障網(wǎng)，若風(fēng)險控不住、隱患除不了，這個(gè)“雷”遲早要爆。
（四）該用打非治違的硬措施沒(méi)有硬起來(lái)。安全生產(chǎn)十五條硬措施專(zhuān)門(mén)突出強調打非治違，就是因為非法違法行為是安全生產(chǎn)的頑瘴痼疾，嚴重威脅人民群眾生命安全，必須重拳治理。事故暴露出，銀川市、興慶區燃氣領(lǐng)域“無(wú)證經(jīng)營(yíng)”、“違規檢驗”、“違法充裝”、“黑氣瓶泛濫”、“氣販子倒賣(mài)”等違法行為猖獗，卻沒(méi)有得到有力整治。燃氣使用涉及千家萬(wàn)戶(hù)，與人民群眾生產(chǎn)生活貼得最近，這些嚴重的違法行為如果都打不了治不好，不僅干擾市場(chǎng)秩序、影響社會(huì )穩定，連最起碼的生命安全也難以保證。這起事故暴露出一連串的非法違法問(wèn)題，歷經(jīng)多次整治仍然沒(méi)有得到解決，關(guān)鍵在于打非治違的硬措施沒(méi)有硬起來(lái)，有力的監管執法手段成了擺設。像鉑瀾公司沒(méi)有燃氣經(jīng)營(yíng)許可證、10名配送人員8人沒(méi)有資格證，竟能自成立以來(lái)“一路綠燈”配送長(cháng)達5年之久，每年送氣量占銀川市主城區液化氣用氣量的40%，而相關(guān)部門(mén)在城鎮燃氣安全排查整治等多次行動(dòng)中從未到該公司檢查執法，任其明目張膽公開(kāi)違法。類(lèi)似的嚴重違法行為絕不僅鉑瀾公司一家，其他行業(yè)領(lǐng)域也有，不下決心采取強有力措施徹底鏟除，遲早要釀出嚴重后果。這也警示我們，執法手段一定要融進(jìn)專(zhuān)項整治，完善協(xié)調聯(lián)動(dòng)機制，公開(kāi)典型執法案例，以點(diǎn)帶面推動(dòng)嚴厲打擊非法違法行為，確保整治成效。
（五）該抓實(shí)的安全基礎沒(méi)有抓到位。堅實(shí)的安全基礎工作是搞好安全生產(chǎn)最有力的支撐，安全出問(wèn)題往往是基礎不牢。銀川市之所以“黑氣”和“黑氣瓶”屢禁不止，與燃氣規劃布局、充裝站點(diǎn)建設、農村用氣等基礎工作推進(jìn)緩慢有很大關(guān)系，滿(mǎn)足不了群眾需求，催生了“地下”市場(chǎng)，安全隱患十分突出。信息化智能化在線(xiàn)監測監控是加強燃氣安全的有效手段，事故暴露出寧夏回族自治區、銀川市在這方面還有很大的欠賬，若不加快彌補科技信息化的短板，還將時(shí)時(shí)處于被動(dòng)。事故還暴露出燃氣充裝、配送、使用單位安全教育培訓嚴重缺位，員工不掌握基本的安全知識和技能，長(cháng)期違規作業(yè)必定會(huì )捅出簍子。一分部署九分落實(shí)，干部是決定因素，但寧夏回族自治區、銀川市、興慶區有關(guān)方面的干部在燃氣安全監管上不擔當不作為，本來(lái)是他的責任，但長(cháng)期不履職，時(shí)間一長(cháng)還真以為不是自己的責任了，想干多少就干多少、想不干就不干，以至對眼皮底下的風(fēng)險隱患熟視無(wú)睹，直至事故發(fā)生。這也警示我們，抓好干部隊伍作風(fēng)能力素質(zhì)建設是確保安全成效最基本最基礎的工作，否則發(fā)再多的文件、作再多的部署都會(huì )落空。
八、整改和防范措施建議
（一）統籌發(fā)展和安全，狠抓燃氣安全大起底。地方各級黨委、政府和有關(guān)部門(mén)要深入學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記重要指示批示精神，堅持人民至上、生命至上，深刻汲取事故慘痛教訓，清醒認識當前燃氣、餐飲等行業(yè)領(lǐng)域面臨的嚴峻復雜安全形勢，增強抓好安全生產(chǎn)工作的責任感、緊迫感和使命感，堅持安全第一、預防為主，加快推動(dòng)安全治理模式向事前預防轉型，切實(shí)統籌好發(fā)展和安全兩件大事。要深挖燃氣市場(chǎng)亂象四起、餐飲企業(yè)安全隱患叢生等表象后的深層次問(wèn)題，立即組織開(kāi)展燃氣安全大起底，全面梳理燃氣規劃、建設、經(jīng)營(yíng)、儲存、充裝、運輸、使用等全鏈條存在的問(wèn)題。要立即組織開(kāi)展專(zhuān)項整治，加快整治“氣、瓶、閥、管”等方面存在的“硬傷”。要注重從體制機制、法規規章、技術(shù)標準、規劃布局、市場(chǎng)準入、設施設備、監管執法、社會(huì )末梢等方面一抓到底，補齊燃氣安全管理的“軟肋”，從根本上消除事故隱患，從根本上解決問(wèn)題。要抓好干部隊伍整頓，深入解決慵懶拖沓、業(yè)務(wù)生疏、不作為慢作為亂作為等問(wèn)題，堅決杜絕安全生產(chǎn)工作形式主義、官僚主義，切實(shí)提高風(fēng)險隱患排查整改質(zhì)量,切實(shí)提升發(fā)現問(wèn)題解決問(wèn)題的強烈意愿和能力水平。
（二）嚴格市場(chǎng)準入，全面規范行業(yè)發(fā)展秩序。各地區要加快制修訂燃氣發(fā)展專(zhuān)項規劃，根據本地區用戶(hù)規模、用戶(hù)分布和用戶(hù)需求，優(yōu)化燃氣企業(yè)數量和供應站點(diǎn)選址布局，優(yōu)化天然氣業(yè)和液化氣業(yè)比例，從源頭上鏟除“黑氣”販子和市場(chǎng)無(wú)序競爭的土壤。要對燃氣經(jīng)營(yíng)和氣瓶充裝許可嚴格把關(guān)，規范審批程序，加強評審監督，堅決防止企業(yè)通過(guò)不正當手段取得資質(zhì)許可。加快推動(dòng)現有瓶裝液化氣企業(yè)整合提升，推進(jìn)“瓶改氣”“氣改電”，從源頭上降低燃氣安全風(fēng)險。嚴格實(shí)施餐飲企業(yè)開(kāi)業(yè)前消防安全檢查相關(guān)規定，不符合安全疏散等消防要求的堅決停止營(yíng)業(yè)。加強對企業(yè)發(fā)證后的事中事后監管，定期組織資質(zhì)許可條件評估，對安全隱患嚴重、經(jīng)營(yíng)無(wú)序、弄虛作假、不符合條件的企業(yè)，堅決依法清出市場(chǎng)。
（三）強化齊抓共管，提高安全監管效能。燃氣行業(yè)領(lǐng)域涉及部門(mén)多、鏈條長(cháng)、使用點(diǎn)多面廣，容易出現監管盲區，各地區要督促燃氣管理部門(mén)發(fā)揮牽頭作用，建立健全部門(mén)齊抓共管的全鏈條監管機制，防止監管空白和責任懸空。要督促商務(wù)部門(mén)準確認識餐飲行業(yè)管理部門(mén)定位，積極督促大中小型餐飲企業(yè)做好安全管理。燃氣管理、消防、綜合執法等部門(mén)要主動(dòng)作為、認真履職，切實(shí)抓好各環(huán)節的安全監督管理和執法檢查。要完善協(xié)作機制，針對“問(wèn)題氣”、“問(wèn)題閥”、“問(wèn)題管”、“問(wèn)題灶”、“問(wèn)題環(huán)境”等緊盯不放，順藤摸瓜查處違規生產(chǎn)、違規供氣、違規充裝、違規銷(xiāo)售等上下游違法違規行為，擴大案件查處效果。對于查處的銷(xiāo)售偽劣燃氣具案件要及時(shí)通報產(chǎn)地市場(chǎng)監管部門(mén)，形成產(chǎn)銷(xiāo)兩地聯(lián)動(dòng)機制。要加強行刑銜接，對事故前的嚴重違法行為，依法以“危險作業(yè)罪”嚴肅追究有關(guān)責任人員刑事責任，同時(shí)要完善典型案例公開(kāi)制度，強化警示震懾作用。
（四）迅速開(kāi)展行動(dòng)，徹底整治餐飲用戶(hù)隱患。要以餐飲企業(yè)為重點(diǎn)，迅速開(kāi)展行動(dòng)，組織專(zhuān)業(yè)人員逐街逐企逐戶(hù)迅速徹底開(kāi)展燃氣安全、消防安全專(zhuān)項整治，切實(shí)消除重大事故隱患。針對事故暴露出來(lái)的“氣液雙相”瓶安全風(fēng)險，全面禁止餐飲企業(yè)使用“氣液雙相”和“液相”瓶。舉一反三全面整治餐飲企業(yè)使用“雙氣源”、工業(yè)丙烷、醇基燃料、生物質(zhì)燃油等問(wèn)題。組織餐飲企業(yè)集中更換合格軟管和調壓器，加裝灶具熄火保護裝置或更換合格燃氣灶具，規范安裝使用燃氣泄漏報警器。全面整治餐飲企業(yè)等人員密集場(chǎng)所疏散通道不足、障礙物封堵門(mén)窗等違法行為。組織對燃氣具經(jīng)營(yíng)門(mén)店開(kāi)展全覆蓋排查，防止漏查漏管，對“三無(wú)”等違法違規產(chǎn)品采取果斷處置措施，堅持問(wèn)題導向，加大監督抽查力度，增加監督抽查批次和頻次，對抽查發(fā)現的不合格燃氣“灶管閥”產(chǎn)品全面下架、禁止銷(xiāo)售。要加強督導檢查，提升監管效能，切實(shí)保障產(chǎn)品質(zhì)量安全。研究將燃氣“灶管閥”納入強制認證管理范圍。
（五）完善法規標準，提高適用性和強制性。根據燃氣行業(yè)發(fā)展現狀，加快修訂《城鎮燃氣管理條例》和地方燃氣管理條例，進(jìn)一步細化安全責任、使用環(huán)節安全管理相關(guān)規定，推動(dòng)本質(zhì)安全技術(shù)應用，加大安全違法處罰力度。嚴格落實(shí)燃氣行業(yè)重大事故隱患判定標準，指導推動(dòng)燃氣企業(yè)落實(shí)排查整治責任、監管部門(mén)精準嚴格執法。加快修訂《城市燃氣設施運行、維修和搶修安全技術(shù)規程》標準，將推薦性標準轉化為強制性國家標準，抓好《液化石油氣鋼瓶》《液化石油氣瓶閥》等標準實(shí)施。順應中餐烹調等社會(huì )實(shí)際需求，一體化考慮修訂商用燃氣“灶管閥”技術(shù)標準。
（六）狠抓社會(huì )末梢，提升基層能力水平。要嚴格落實(shí)燃氣企業(yè)、氣瓶檢驗機構從業(yè)人員考核培訓和持證上崗制度，加強日常安全培訓，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識和職業(yè)技能。要以餐飲企業(yè)為重點(diǎn)，組織對餐飲企業(yè)主要負責人開(kāi)展一輪安全輪訓；組織餐飲企業(yè)在廚房張貼醒目警示標志和應急處置步驟，指導從業(yè)人員科學(xué)處置泄漏險情；制定餐飲企業(yè)安全管理和應急處置工作指導手冊，重點(diǎn)指導中小餐飲企業(yè)規范燃氣安全使用和消防安全條件，強化應急演練，提高安全防范能力水平。要將燃氣安全知識納入中小學(xué)安全教育內容，面向社會(huì )公眾加強宣傳教育，普及燃氣安全使用知識，形成人人講安全、個(gè)個(gè)會(huì )應急的社會(huì )氛圍。要依托專(zhuān)業(yè)院校加快培養燃氣專(zhuān)業(yè)人才，鼓勵企業(yè)與院校開(kāi)展聯(lián)合培養，補齊專(zhuān)業(yè)人才短板。要建立健全舉報、投訴和獎勵機制，加強社會(huì )監督。
