2023年6月份典型案例教育材料
麗水經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區“6·20”
地質(zhì)滑塌致4人死亡
項目基本情況：
麗水機場(chǎng)項目是根據國務(wù)院、中央軍委2016年12月30 日下達的《國務(wù)院中央軍委關(guān)于同意新建浙江麗水機場(chǎng)的批復》設立的建設項目。項目由機場(chǎng)主體工程（國務(wù)院、中央軍委批準立項）、進(jìn)場(chǎng)道路工程（麗水市發(fā)改委審批）、取土及礦地綜合利用項目（麗水市發(fā)改委審批）等三個(gè)子項目組成。
1.土石方工程Ⅱ標段合同情況。麗水機場(chǎng)土石方工程Ⅱ標段由甘肅機械化公司中標，并于2020年4月簽訂建設工程施工合同。2022年2月25日，甘肅機械化公司與華毅公司簽訂《邊坡防護勞務(wù)分包協(xié)議》，華毅公司負責麗水機場(chǎng)Ⅱ標段填筑區邊坡防護施工，合同約定施工人員食宿及生活用水用電由勞務(wù)分包公司自行解決。
2.安全監理情況。上海華東民航機場(chǎng)建設監理有限公司承擔麗水機場(chǎng)項目監理，浙江京安爆破工程有限公司負責土石方工程Ⅱ標段爆破施工的安全監理。具體職責包括：檢查施工承包人工程質(zhì)量、安全生產(chǎn)管理制度及組織機構和人員資格；檢查施工承包人專(zhuān)職安全管理人員的配備情況；在巡視、旁站和檢驗過(guò)程中，發(fā)現工程質(zhì)量、施工安全存在事故隱患的，要求施工承包人整改并報委托人。經(jīng)調閱監理合同、監理日志、詢(xún)問(wèn)監理公司負責人、施工單位負責人，上海華東民航機場(chǎng)建設監理有限公司和浙江京安爆破工程有限公司基本履職到位。
3.機場(chǎng)土石方工程項目排水系統建設情況。麗水機場(chǎng)項目按批復劃分為兩個(gè)階段，第一階段為土石方、地基處理及邊坡工程。填挖方邊坡排水系統納入第一階段，填方邊坡排水系統主要包括填筑體盲溝、坡面收集雨水的馬道截水溝和豎向集水溝、坡腳溝，盲溝布置以不改變或不破壞原有水系統為原則，坡腳溝連接到場(chǎng)外水系。挖方邊坡排水主要包括坡頂截水溝、場(chǎng)內集水溝。第二階段為飛行區工程、航站區工程、空管工程等，采用永久性排水系統。
4.活動(dòng)板房?jì)裙と饲闆r。事發(fā)當日，活動(dòng)板房?jì)染幼∮?8名工人和4名管理人員，均為華毅公司勞務(wù)人員。6月19日晚結束Ⅱ標段填筑區邊坡防護工作后至6月20日事發(fā)前，上述人員均處于停工休息狀態(tài)。
事故經(jīng)過(guò)：
堆放在南明山街道麗沙村的活動(dòng)板房系坤立公司所有，華毅公司出于便利工人上下班的考慮，與坤立公司負責人金某某通過(guò)口頭約定，租賃坤立公司18間活動(dòng)板房用于工人住宿�；顒�(dòng)板房堆放場(chǎng)所系南明山街道麗沙村所有。坤立公司負責人金某某與麗沙村二隊村民陳某某、陳某某通過(guò)口頭協(xié)議，租賃該村章巷弄一塊集體土地作為活動(dòng)板房的堆場(chǎng)。該公司未向自然資源和規劃部門(mén)申請臨時(shí)用地審批，擅自將活動(dòng)板房堆放在村集體土地上。2022年6月20日13時(shí)15分許，南明山街道麗沙村章巷弄發(fā)生土體滑塌，華毅公司租賃的4間活動(dòng)板房被損毀，其中2間被掩埋，4人被困。災害發(fā)生后，13時(shí)53分，消防救援部門(mén)、中心醫院相關(guān)人員到達現場(chǎng)開(kāi)展救援。13時(shí)58分，開(kāi)發(fā)區管委會(huì )、開(kāi)發(fā)區安監局、南明山街道等單位負責人到達現場(chǎng)。省市主要領(lǐng)導第一時(shí)間作出指示，要求組織力量全力救援。市領(lǐng)導率領(lǐng)市應急管理局、市消防救援支隊、市公安局、市自然資源和規劃局、機場(chǎng)指揮部等相關(guān)單位在現場(chǎng)實(shí)施指揮救援。浙江省第七地質(zhì)大隊技術(shù)人員，攜帶監測、地質(zhì)調查等設備協(xié)助應急救援工作。截至20日16時(shí)10分，經(jīng)全力救援，被困4人全部救出并送往醫院搶救，經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。
事故原因：
1.主要原因
氣象原因。根據氣象部門(mén)提供的記錄顯示，2022年5月26日至6月20日期間，全市共有三輪持續集中強降雨，最高日雨量超過(guò)200mm，達到大暴雨等級。全市發(fā)生地質(zhì)災害災險情共138起，其中發(fā)生在風(fēng)險防范區內的災險情僅占全市的10.86%。6月20日0時(shí)至13時(shí)，以滑塌點(diǎn)為中心30km2內的4個(gè)觀(guān)測點(diǎn)過(guò)程雨量分別為：九龍站87.1mm；南山站71.3mm；麗水站88.6mm；里河村站98.7mm。 強降雨導致雨水滲入到松散土體中，造成土體飽和、重度增大、力學(xué)強度降低，是導致滑塌的主要原因。
2.次要原因
（1）地質(zhì)原因
①滑塌體區域巖體節理裂隙較發(fā)育，巖石較破碎，周邊有四組節理發(fā)育，有利于地表水下滲；
②滑塌處微地貌為微型沖溝，上方平臺略低于周邊平臺，平臺匯水面積約3000m2，有利于地表水匯集；
③自然坡度較陡，上部坡度35-45°，下部約30°，相對高差約77m，滑塌啟動(dòng)后能提供較大勢能。
（2）工程原因
①施工過(guò)程中有渣土灑落，滑塌前凹溝中上部渣土厚度0.5-2.0m，面積454m2，方量約390m3，渣土結構松散，穩定性差，為滑塌提供啟動(dòng)物源。
②平臺開(kāi)挖改變了原有徑流條件，造成降雨地表徑流變慢，入滲補給基巖裂隙水增多；滑塌后緣滑壁有多處基巖裂隙水排泄，滑塌當天水量3~5L/min，水量較大，降低了土體的力學(xué)強度，為滑塌發(fā)生提供了啟動(dòng)條件。
特定的地形地貌、地質(zhì)構造及工程擾動(dòng)是導致滑塌的次要原因。
3.間接原因
（1）活動(dòng)板房選址不當。華毅公司未對板房設置點(diǎn)是否存在災害風(fēng)險進(jìn)行辨識。6月20日當天，未及時(shí)組織工人撤離危險區域。板房出租方坤立公司未向自然資源和規劃部門(mén)申請臨時(shí)用地審批，將活動(dòng)板房堆放在村集體土地上。
（2）板房區域管理缺失。甘肅機械化公司未及時(shí)清理灑落渣土；未向華毅公司等分包公司傳達麗水經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區防指啟動(dòng)防汛和地質(zhì)災害Ⅳ級應急響應信息；未將勞務(wù)分包公司活動(dòng)板房區域納入風(fēng)險辨識和安全管理范圍；6月20日，甘肅機械化公司未對工人的生活區域開(kāi)展防汛檢查。
（3）麗沙村整村拆遷后，南明山街道、麗沙村村委對章巷弄地塊未進(jìn)行有效管理。對2022年3月坤立公司租賃村集體土地章巷弄區塊用于堆放活動(dòng)板房一事不知情，租賃事宜由村民通過(guò)口頭協(xié)議完成。
（4）開(kāi)發(fā)區綜合行政執法分局（開(kāi)發(fā)區自然資源行政執法隊）未及時(shí)發(fā)現坤立公司違法用地行為，致使活動(dòng)板房違法堆放狀態(tài)延續至事發(fā)當日。
滑塌是導致人員死亡的直接原因，活動(dòng)板房選址不當、板房區域管理缺失、防汛檢查缺位、未及時(shí)查處違法用地行為是導致人員死亡的間接原因。
對事故責任人和責任單位的處理建議
根據調查事實(shí)，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)全事故報告和調查處理條例》和國家有關(guān)法律法規規定，對事故相關(guān)責任單位、責任人提出如下責任認定和處理建議：
（一）相關(guān)單位責任認定及處理建議
1.麗水經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )
屬地監管責任落實(shí)不到位。未明確職能相近部門(mén)加強對重點(diǎn)工程項目的行業(yè)監管，防汛包保責任落實(shí)不到位，“縣領(lǐng)導包鄉、鄉鎮領(lǐng)導包村、村干部包戶(hù)到人”的名單未覆蓋已整村拆遷的麗沙村。信息通訊機制不完善，未及時(shí)、準確將各類(lèi)信息傳達落實(shí)到一線(xiàn)。責成麗水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )向麗水市政府作出深刻檢查。
2.麗水機場(chǎng)建設指揮部
作為機場(chǎng)建設項目施工區域協(xié)調指揮機構，風(fēng)險意識不強，未按照各級防汛指揮部要求，將施工影響范圍內勞務(wù)人員生活板房納入在建建筑工地臨時(shí)工棚排查范圍，防汛巡查檢查不到位。以已經(jīng)轉發(fā)《省防指關(guān)于啟動(dòng)防汛和地質(zhì)災害IV級應急響應通知》為由，未及時(shí)轉發(fā)“開(kāi)發(fā)區防指群”發(fā)布的暴雨黃色、橙色預警信號以及山洪災害黃色預警、開(kāi)發(fā)區防指啟動(dòng)防汛和地質(zhì)災害IV級應急響應等通知，防汛履職不到位。責成麗水機場(chǎng)建設指揮部向麗水市政府作出深刻檢查。
3.南明山街道辦事處
屬地責任落實(shí)不到位，以麗沙行政村整村搬遷、章巷弄地塊無(wú)村民生產(chǎn)生活為由，未將章巷弄區塊集體土地納入有效管理；防汛包保責任未全覆蓋，對外來(lái)施工人員情況不清，管控缺失；未及時(shí)、準確將防汛相關(guān)信息傳遞到轄區范圍內村集體土地上的企業(yè)。責成南明山街道辦事處向麗水經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )作出深刻檢查。
4.開(kāi)發(fā)區綜合執法部(開(kāi)發(fā)區綜合行政執法分局)
部門(mén)監管職責落實(shí)不到位，未對麗沙行政村章巷弄地塊開(kāi)展有效監管，未及時(shí)發(fā)現并查處坤立公司違法用地行為。責成開(kāi)發(fā)區綜合執法部向麗水經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )作出深刻檢查。
5.項目建設施工相關(guān)單位
（1）華毅公司：未按照《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規定》開(kāi)展有效管理，負責人缺乏防范山洪、滑塌等自然災害安全知識，風(fēng)險意識不強，租用活動(dòng)板房時(shí)僅考慮施工人員上班便利性，未進(jìn)行安全風(fēng)險辨識，強降雨期間未采取安全防范措施及時(shí)轉移人員，違反了《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規定》相關(guān)規定。建議住建部門(mén)依據《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規定》《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規定》等法律法規，吊銷(xiāo)華毅公司的《安全許可證》《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，并給予相應的行政處罰。
（2）甘肅機械化公司：未清理施工過(guò)程中灑落在山坳的渣土，未設置頂部平臺臨時(shí)排水設施，未全面落實(shí)企業(yè)制定的安全風(fēng)險辨識和分級管控制度，未將施工影響范圍納入安全風(fēng)險評估范圍，未對三區進(jìn)行安全風(fēng)險辨識評估；未落實(shí)公司制定的施工人員管理制度。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規定。建議麗水市住房和城鄉建設局對甘肅機械化公司給予行政處罰。
（3）坤立公司：直接向村民租用村集體土地堆放活動(dòng)板房，未依法申請臨時(shí)用地審批，違反了《中華人民共和國土地管理法》規定。建議麗水經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )按土地執法委托事項給予行政處罰。
（二）對相關(guān)責任人行政處罰建議
1.廖某某，華毅公司負責人，未履行施工單位主要負責人職責，建議麗水市住房和城鄉建設局根據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》給予行政處罰。
2.金某某，坤立公司負責人，未依法申請臨時(shí)用地審批，建議麗水經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )按土地執法委托事項給予行政處罰。
3.李某某，甘肅機械化公司項目經(jīng)理，未根據工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，未全面履行安全生產(chǎn)管理職責，建議麗水市住房和城鄉建設局給予行政處罰。
4.張某某，甘肅機械化公司項目部安全負責人，未落實(shí)公司制定的施工人員管理制度，未及時(shí)傳達開(kāi)發(fā)區防汛指揮部應急響應信息，防汛職責履行不到位，建議麗水市住房和城鄉建設局給予行政處罰。
5.趙某，甘肅機械化公司項目副經(jīng)理兼技術(shù)負責人，負責項目現場(chǎng)管理，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，建議麗水市住房和城鄉建設局給予行政處罰。
防汛應注意的措施：
一、深刻吸取事故慘痛教訓，牢固樹(shù)立安全發(fā)展、人民至上、生命至上理念，統籌好安全與發(fā)展，把防范化解各類(lèi)風(fēng)險擺在重要位置，強化底線(xiàn)思維，切實(shí)提高防災減災救災和防范化解風(fēng)險挑戰的能力和水平，有效應對各類(lèi)風(fēng)險災害挑戰。
二、要建立風(fēng)險等級防控工作機制，加強全鏈條監管，及時(shí)發(fā)現安全風(fēng)險和隱患，不斷完善風(fēng)險跟蹤、監測預警、信息報送、應急處置工作機制。堅決糾正和克服“天災不可抗，傷亡免不了”的消極思想、“不是地質(zhì)災害點(diǎn)就不需要人員轉移”的麻痹思想、“干部只要到崗就是盡責”的免責思想、“臺風(fēng)一走、風(fēng)險也走”的松懈思想，防止“想不到”的問(wèn)題引發(fā)的各類(lèi)風(fēng)險
三、落實(shí)施工區和施工影響區安全風(fēng)險辨識，建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制�？茖W(xué)合理設置施工人員生活區域，加強對分包單位的管理，杜絕以包代管，堅決防范各類(lèi)事故發(fā)生。汛期期間，要認真開(kāi)展隱患排查整治，根據氣象預警等級，迅速將相關(guān)預警信息告知所有參建人員。防汛Ⅳ級及以上應急響應期間,嚴格落實(shí)24小時(shí)值班制度，壓實(shí)防汛責任。防汛Ⅲ及以上應急響應啟動(dòng)后，全面停止施工作業(yè)并切斷所有施工用電，視情將低洼地、臨時(shí)簡(jiǎn)易工棚等重點(diǎn)防御區域所有人員撤離至安全地帶。防汛應急響應解除后，對臨時(shí)建筑設施及圍擋墻、基坑、腳手架、模板支撐體系、施工用電等進(jìn)行全面安全狀況檢查，確認符合要求后方可復工。
5月24日，省應急管理廳、省自然資源廳、宣城市人民政府在廣德市聯(lián)合舉行2023年全省突發(fā)地質(zhì)災害應急演練，目的也是為應對相關(guān)突發(fā)情況。每年夏季，雷電極端天氣經(jīng)常發(fā)生，2021年5月，皖北地區突降暴雨，公司某項目機房浸水有一米多深，嚴重威脅設備設施安全�？偨Y經(jīng)驗，汲取教訓，各項目部要做好類(lèi)似極端天氣的防范工作，每名職工要做好極端天氣下的防護工作，確保人員、財產(chǎn)等安全。
